导语：XX学校心理咨询XX心理咨询协议 一、协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。 二、咨询时间从___年___月___日起算，咨询地点：学校心理咨询室。每次咨询___
XX学校心理咨询XX心理咨询协议一、协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。
二、咨询时间从___年___月___日起算，咨询地点：学校心理咨询室。每次咨询_______分钟，每周咨询______次。
三、双方责任、权利和义务
求助者的责任、权利和义务：
责任
(1)向咨询师提供与心理问题有关的真实资料；
(2)积极主动地与咨询师一起探索解决问题的方法；
(3)完成双方商定的作业。
权利
(1)有权利了解咨询师的受训背景和执业资格；
(2)有权利了解咨询的具体方法、过程和原理；
(3)有权利选择或更换合适的咨询师；
(4)有权利提出转介或中止咨询；
(5)对咨询方案的内容有知情权、协商权和选择权。
义务
(1)遵守咨询机构的相关规定；
(2)遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；
(3)尊重咨询师，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知咨询师。
咨询师的责任、权利和义务：
责任
(1)遵守职业道德，遵守国家有关的法律法规；
(2)帮助求助者解决心理问题；
(3)严格遵守保密原则，并说明保密例外。
权利
(1)有权利了解与求助者心理问题有关的个人资料；
(2)有权利选择合适的求助者；
(3)本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或中止咨询。
义务
(1)向求助者介绍自己的受训背景，出示执业资格等相关证件；
(2)遵守咨询机构的有关规定；
(3)遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；
(4)尊重求助者，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知求助者。
四、来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。
五、来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知。
六、来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间。咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求助者。
七、保密原则
（1）咨询期间，咨询师、来访者双方都有为对方保守秘密的责任，心理服务业务等文件、资料都在保密范围内。讲学、研究、接受媒体采访等要遵循心理咨询服务的保密原则及保密例外，特别是对未成年人的个案。未经双方书面许可，任何一方不得向第三方泄露。
（2）心理咨询过程中来访者暴露的内容。心理咨询过程中与来访者的接触过程。在没有征得来访者同意的情况下，心理咨询师不得随意透露上述信息，心理咨询师也不得随意打探来访者与咨询无关的内容，如确因学术交流或其它因素需要报告该案例,则需隐去来访者的个人信息。
（3）保密例外：①求助者同意将保密信息透露给他人。②司法机关要求心理咨询师提供保密信息。③出现针对心理咨询师的伦理或法律诉讼。④心理咨询中出现法律规定的保密问题限制，如：虐待儿童、老人等。⑤求助者可能对自身或他人造成即刻伤害或死亡威胁的。⑥求助者患有危及生命的传染性疾病。
八、在咨询途中来访者和咨询师，来访者认为咨询可以停止，经来访者与咨询师协商后（难以统一时，应以来访者的意见为主），就可以终止咨询协议。
九、免责条款：
（1）如果来访者在心理咨询之前有过自杀或伤害他人倾向与行为，咨询师会尽全力所能帮助来访者，但不能保证心理咨询与治疗期间的有效性，也无法保证今后来访者不再有自杀或伤害他人的行为与倾向。来访者有自杀冲动或伤害他人的行为之前请致电心理咨询师，我们一起探讨更有建设性的问题解决之道。但如果来访者最终选择自杀或伤害他人，来访者自己承担全部责任与行为后果，心理咨询师不承担任何连带民事或刑事责任。
（2）在心理服务过程中，来访者认为心理咨询师有违职业道德言行，可向学校或相关部门投诉。
（3）如因来访者故意隐瞒或提供虚假信息导致心理服务的效果受到影响，咨询师将不承担任何责任。心理咨询师在心理服务中和心理服务后均不对来访者的任何个人行为，承担法律和道义上的责任。
十、本协议未尽事宜，经双方共同协商后补充如下：
十一、如对以上事项有疑义，请及时向心理咨询师提出，心理咨询师将作出解释。如您确认，请签下您的姓名，我们将进入正式的咨询访谈。
来访者签字： 咨询师签字：
年 月 日 年 月 日
